Ayak Mantarı Nasıl Geçer?
Ayak mantarı tıbbi terminolojide tinea pedis veya athletefoot olarak adlandırılan dermatofitik bir enfeksiyondur ve dermatofitler keratinofil ik mantarlar olan Trichophyton rubrum en sık etken, Trichophyton mentagrophytes ve Epidermophyton floccosum türlerinin ayak cildini ve tırnaklarını enfekte etmesiyle oluşmaktadır. Toplumun yaklaşık yüzde on ila onbeşini etkileyen bu yaygın fungal enfeksiyon özellikle ayakların sıcak nemli ortamlara maruz kaldığı durumlarda yüzlük spor salonları, havuzlar, ortak duşlar, ter lemeye yatkın bireyler de gelişmeye müsait olmakta ve klinik olarak interdigital tip parmak aralar ında kırışık maserasyon ve pullanma, mokassen tip ayak tabanının kronik pullanması ve hiperkeratozu ve vezikülöbüllöz tip inflamatuvar vezikül ve büllerin varlığı olmak üzere üç temel formda prezente olmaktadır.
Risk Faktörleri ve Bulaşma Mekanizmaları
Ayak mantarının gelişiminde predispozan faktörler arasında aşırı terleme hiperhidroz, oklüziv ayakkabı kullanımı hava geçirmez spor ayakkabıları, nemli ortamlar havuz kenarı, hamam, ortak duşlar, yetersiz ayak hijyeni, uzun süreli ayakkabı giyimi, immünsüpresyon, periferik vasküler hastalık, diyabetes mellitus ve genetik yatkınlık bulunmaktadır. Sporcular düzenli terleme, soyunma odası kullanımı ve travma nedeniyle artmış risk taşımaktadır. Erkeklerde kadınlara göre daha sık görülmesi testosteron etkisiyle artan terleme ve ayakkabı kullanım alışkanlıklarıyla ilişkilendirilmektedir. Ailesel yatkınlık immün yanıt farklılıkları ve genetik faktörlerin rolünü düşündürmektedir.
Bulaşma mekanizması kontamine yüzeylerden cilt aracılığıyla mantar sporlarının veya hiflerinin transferiyle gerçekleşmektedir. Ortak kullanım alanlarında havuz, spor salonu, otel duşları zeminde birikmiş mantar elemanları çıplak ayakla temasla sağlıklı bireylere bulaşabilir. Mantar sporları çevre koşullarında aylarca canlılığını koruyabilmekte ve uygun koşullarda germinasyon göstererek enfeksiyonu başlatabilmektedir. Ayakkabı ve çorap paylaşımı aile içi veya toplum içi bulaşın bir diğer yoludur. Cilt bariyerinin bütünlüğünü bozan faktörler maserasyon, mikrotravmalar, alkalin pH mantar penetrasyonunu kolaylaştırmaktadır. Sıcak nemli mikro-ortam parmak araları, kapalı ayakkabı içi mantarların proliferasyonu için ideal koşullar sağlamaktadır.
Klinik Tanı ve Ayırıcı Tanı
İnterdigital tinea pedis en yaygın klinik form olup özellikle dördüncü ve beşinci parmak aralarında beyazımsı maserasyon, çatlaklılar, eritema, pullanma ve kaşıntı ile karakterizedir. Bakteriyel superenfeksiyon özellikle gram negatif bakteriler ve Candida ile komplike olabilir ve koku, pürulan akıntı ve artmış inflamasyon ile kendini gösterir. Mokassen tipi tinea pedis kronik bilateral ayak tabanı ve kenarlarında diffüz ince pullanma, hafif eritema ve hiperkeratoz ile seyreder ve genellikle asemptomatiktir. Tek el iki ayak sendromu bir elin de benzer bulgularla tutulması karakteristik bir patern oluşturur. Vezikülöbüllöz tip akut prezente olan form olup ayak tabanı ve kenarlarında inflamatuvar vezikül veya büller, eritema ve şiddetli kaşıntı görülür.
Tanı genellikle klinik bulgularla konulabilmekle birlikte atipik prezentasyon veya tedaviye yanıtsızlık durumunda laboratuvar konfirmasyonu gerekebilir. Potasyum hidroksit preparat asyonu KOH preparatı pullanmış cilt kazıntısının KOH çözeltisinde incelenmesi hif ve spor elemanlarının direkt mikroskopik görselleştirilmesini sağlar. Fungal kültür Sabouraud dekstroz agarı kesin tanı ve tür identifikasyonu sağlamakla birlikte sonuç iki ila dört hafta sürmektedir. Dermoskopi epidermoskopi non-invaziv olarak cilt yüzeyinin büyütülmüş görüntülemesi ek bilgi sağlayabilir. Ayırıcı tanı kontakt dermatit, atopik dermatit, psoriasis, disidrotik egzama, eritrazma bakteriyel enfeksiyon ve dermatofitid id reaksiyonu uzak bölgede allerjik yanıt içermektedir.
Topikal Antifungal Tedaviler
Topikal azol antifungaller klotrimazol, mikonazol, ekonazol, ketokonazol, sertakonazol fungal hücre membranındaki ergosterol sentezini inhibe ederek fungisidal veya fungistatik etki göstermektedir. Günde bir veya iki kez uygulama şeklinde iki ila dört hafta süreyle kullanılır ve hafif ila orta şiddetli tinea pedis tedavisinde yüzde yetmiş ila seksen başarı oranına sahiptir. Topikal allilaminler terbinafin, naftifin squalene epoksidaz inhibisyonu yoluyla fungal hücre membranı sentezini bloke eder ve güçlü fungisidal aktiviteye sahiptir. Günde bir kez uygulama bir ila iki hafta süreyle genellikle yeterlidir ve tedavi sonrası mikrobiyolojik kür oranları yüzde seksen ila doksan civarındadır. Topikal butokonazol ve siklopiroks olamin ek antifungal seçeneklerdir.
Kombinasyon preparat ları antifungal ve kortikosteroid kombinasyonları eritem ve kaşıntının hızlı azaltılmasında faydalı olabilir ancak uzun süreli kortikosteroid kullanımı cilt atrofisi ve enfeksiyonun yayılması riskini taşır. Antibakteriyel-antifungal kombinasyonlar sekonder bakteriyel enfeksiyon şüphesi olan vakalarda endikedir. Toz antifungaller mikonazol toz, tolnaftat toz nem kontrolü sağlayarak nüks ün önlenmesinde ve kronik enfeksiyonlara ek olarak kullanılabilir. Uygulama şekli krem, çözelti, jel, sprey etkilenen bölgenin özelliklerine ve hasta tercihlerine göre seçilebilir. Tedavi süresi klinik iyileşmeden sonra bir ila iki hafta daha devam etmelidir çünkü klinik iyileşme mikrobiyolojik kürden önce olur ve erken kesilen tedavi nükse yol açabilir.
Sistemik Tedavi ve Dirençli Vakaların Yönetimi
Oral antifungal tedavi yaygın enfeksiyon, topikal tedaviye yanıtsız olgular, immünsüpresyon, eşlik eden tinea unguium tırnak mantarı, mokassen tipi enfeksiyon ve vezikülobüllöz formda endikedir. Terbinafin oral en etkili oral antifungal olup günde iki yüz elli miligram dozda iki ila altı hafta süreyle kullanılır ve mikrobiyolojik kür oranları yüzde yetmiş ila doksandır. İtrakonazol günde iki yüz miligram veya pulse dozda iki ila dört hafta veya flukonazol haftada bir yüz elli miligram dört ila altı hafta alternatif oral ajanlar olarak değerlendirilebilir. Sistemik tedavide karaciğer fonksiyon testleri monitörizasyonu ve ilaç etkileşimleri dikkatle değerlendirilmelidir. Hamilelerde ve emzirenlerde oral antifungaller kontrendikedir ve topikal tedavi tercih edilmelidir.
Tedaviye dirençli vakalar uyumsuzluk non-adherence, yetersiz tedavi süresi, yanlış tanı, reinfeksiyon, immünsüpresyon veya antifungal direnç nedeniyle oluşabilir. Yeniden değerlendirme kültür ve duyarlılık testi, komorbidite araştırması, çevresel faktörlerin gözden geçirilmesi gereklidir. Kombine tedavi topikal ve oral antifungallerin birlikte kullanımı dirençli vakalarda sinerjistik etki sağlayabilir. Keratolit ik ajanlar üre, salisilik asit hiperkeratotik lezyonlarda antifungal penetrasyonunu artırmak için yardımcı olarak kullanılabilir. Sekonder bakteriyel enfeksiyon topikal veya oral antibiyotiklerle tedavi edilmelidir. Fotodynamik terapi ve lazer tedavisi refraktr vakalarda deneysel yaklaşımlar olarak değerlendirilmektedir.
Önleme Stratejileri ve Nüks Yönetimi
Ayak hijyeni günlük yıkama ve özellikle parmak aralarının dikkatli kurulanması mantar gelişimini engelleyen temel önleyici uygulamadır. Ayakların tamamen kurulanması özellikle interdigital alanlar maserasyon ve mantar proliferasyonunu azaltır. Uygun ayakkabı seçimi nefes alabilen materyallerden yapılmış ayakkabılar deri, mesh terlemay i azaltarak kuru ortam sağlar. Ayakkabı rotasyonu aynı çiftin her gün giyilmemesi ayakkabının tamamen kurumasına ve mantar sporlarının ölmesine olanak tanır. Emici çorap kullanımı pamuk veya nem emici sentetik lifler ayakları kuru tutar ve günlük değişim esastır. Ortak alanlarda koruma havuz, hamam, otel duşlarında plastik terlik veya sandalet kullanımı kontaminasyon riskini azaltır.
Antifungal toz veya sprey kullanımı özellikle risk altındaki bireyler sporcular, hiperhidroz hastaları ayakkabı ve çoraplara profilaktik uygulama nüks ü önleyebilir. Ayakkabı dezenfeksiyonu ultraviyole ışık cihazları veya antifungal spreylerle ayakkabı içinin sterilizasyonu reenfeksiyonu engeller. Çorapların sıcak yıkama altmış derece üzeri ve tam kurutma mantar sporlarının eliminasyonunu sağlar. Eşlik eden tırnak mantarının tedavisi onychomycosis tedavi edilmediğinde ayak mantarı için sürekli rezervuar olarak nükse yol açar. Diyabet ve periferik vasküler hastalık yönetimi bu komorbiditelerin optimal kontrolü enfeksiyon riskini azaltır ve komplikasyonları önler. Aile içi bulaşın önlenmesi ortak havlu, ayakkabı, çorap kullanımından kaçınma ve enfekte bireylerin tedavisi bulaşmayı engeller.