Anestezi Alerjisi Varsa Ne Yapılmalıdır?
Anestezi alerjisi gerçek immünolojik hipersensi tivite reaksiyonları IgE aracılı tip I veya hücre aracılı tip IV nadir görülmekle birlikte hayatı tehdit edebilecek ciddi klinik tablolara yol açabilmektedir. Perioperat if dönemde gelişen allerjik reaksiyonların insidansı on binden yirmi bine bir vakada bir civarındadır ve anestezik ajanlar, kas gevşeticiler, antibiyotikler, lateks ve diğer perioperatif kullanılan maddeler potansiyel alerjenler olarak rol oynayabilmektedir. Anafilaksi immünosisteminin aşırı yanıtı sonucu gelişen akut sistemik reaksiyon olup hipotansiyon, bronkospazm, anjiyödem, ürtiker ve kardiyovasküler kollaps ile prezente olabilir ve acil müdahale gerektirir. Anestezi alerjisi olan veya şüphesi bulunan hastalar ın yönetimi multidisipliner yaklaşım anesteziyoloji, allerjist, immünolog gerektirir ve detaylı preoperatif değerlendirme, uygun allerjik test yapılması ve alternatif anestezik planlaması kritik önem taşımaktadır.
Anestezik Ajanlara Allerjik Reaksiyonların Türleri
Nöromusküler blokerler kas gevşeticiler perioperatif anafilaksinin en sık nedeni olup tüm vakaların yüzde elli ila altmısını oluşturmaktadır. Süksinilkolin ve roküronyum en sık implake edilen ajanlar olup çapraz reaksiyon veküronyum, atrakuryum diğer ajanlarla görülebilir. IgE aracılı reaksiyonlar bu ajanlardaki kuaterter amonyum yapılarına karşı gelişmektedir. Lateks doğal kauçuk lateks eldiven, cerrahi malzemeler ikinci en sık neden olup sağlık çalışanları, spina bifida hastaları ve çoklu cerrahi geçmiş olanlar yüksek risk grubundadır. Antibiyotikler özellikle beta laktamlar penisilin, sefalosporinler ve vankomisin perioperatif allerjik reaksiyonların önemli bir nedenidir. Genel anestezikler propofol, tiyopental, etomidat, volatil ajanlar sevofluran, desfluran nadiren allerjik reaksiyonlara neden olurlar ancak propofol yumurta ve soya alerjisi olanlarda kontrendikedir.
Lokal anestezikler ester grubu prokain, tetrakain ve amid grubu lidokain, bupivakain gerçek allerjik reaksiyonlar son derece nadir olmakla birlikte hastalar sıklıkla bu ajanlara karşı alerji iddia ederler ve çoğu vaka vazovagal reaksiyonlar, anksiyete, adrenalin içeren preparat lardaki sempatik stimülasyon veya toksik reaksiyonlardır. Opioidler morfin, fentanil, remifentanil genellikle non-immünolojik histamin salınımına neden olurlar IgE aracılı reaksiyonlar çok nadir ancak kaşıntı, flushing ve hipotansiyon gözlenebilir. Kontrast maddeler iyotlu radyokontrast ajanlar anafilakt oid reaksiyonlara neden olabilir ve allerjik geçmiş sorgulanmalı ve yüksek riskli hastalarda premedikasyon steroidler, antihistaminikler uygulanmalıdır.
Preoperatif Değerlendirme ve Allerjik Test
Detaylı anamnez önceki anestezi deneyimleri, gelişen reaksiyonlar, alerji öyküsü besinler, ilaçlar, lateks, aile öyküsü ve atopi varlığı titizlikle sorgulanmalıdır. Önceki anestezi kayıtlarının gözden geçirilmesi hangi ajanların kullanıldığı ve reaksiyon zamanlaması kritik bilgiler sağlar. Allerjist veya immünolojist konsültasyonu şüpheli allerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda ameliyat öncesi mutlaka yapılmalıdır. Deri prick testler i spesifik anestezik ajanlara karşı IgE aracılı duyarlılığın gösterilmesinde birinci basamak test olup yirmi dakikada sonuç verir ancak yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlar mümkündür. İntradermal testler daha yüksek hassasiyete sahip olmakla birlikte yalancı pozitif oranları da daha yüksektir ve deri prick testi negatifse uygulanır.
Serum spesifik IgE ölçümü bazı ajanlar için lateks, süksinilkolin, morfin, penisilin in vitro test olarak mevcuttur ancak kas gevşeticiler için rutin serum IgE testleri yoktur. Bazal serum triptaz düzeyi mast hücre bozukluklarının değerlendirilmesinde yararlıdır ve yüksek bazal triptaz mastositoz anafilaksi riskini artırır. Provokasyon testleri kontrollü koşullarda şüpheli ajanın kademeli artırılan dozlarla uygulanması kesin tanı için altın standart olmakla birlikte anafilaksi riski nedeniyle sadece deneyimli merkezlerde yapılmalıdır. Lateks spesifik IgE ve lateks deri testleri lateks alerjisi tanısında kullanılır. Patch testler gecikmeli tip IV hipersensi tivite reaksiyonlarının tespitinde kullanılır.
Alternatif Anestezik Stratejiler
Kas gevşetici alerjisi olan hastalarda çapraz reaksiyon riski nedeniyle süksinilkolin veya steroid bazlı kas gevşeticiler yerine benzilizokinolin grubu atrakuryum, cisatrakuryum tercih edilebilir çünkü bu ajanlar kuaterner amonyum yapıları farklıdır ve çapraz reaksiyon riski düşüktür. Rocuronium alerjisi varsa sugammadex hızlı reversal ajanı kullanılabilir ve revers edici özellikleriyle güvenlik marjını artırır. Total intravenöz anestezi TIVA propofol ve opioid infüzyonları volatil ajanların kullanılmadığı teknik allerjik reaksiyonların bazı formlarında alternatif sunar. Propofol alerjisi yumurta veya soya alerjisi varsa etomidat veya ketamin indüksiyon ajanı olarak kullanılabilir. Rejyonal anestezi spinal, epidural, periferik sinir blokları genel anesteziye alternatif sunarak sistemik allerjenlere maruziyeti azaltır.
Amid grubu lokal anesteziklere alerji varsa ester grubu veya tersi kullanılabilir çünkü çapraz reaksiyon nadirdir. Preservative-free preparat lar koruyucu madde içermeyen metilparabenden kaçınma bazı lokal anestezik reaksiyonlarını önleyebilir. Lateks allerjisi olan hastalarda lateksiz ortam oluşturulması lateks içermeyen eldivenler, ekipman, cerrahi malzemeler kullanımı esastır ve ameliyathanenin ilk vaka olarak planlanması çevresel kontaminasyon riskini azaltır. Antibiyotik seçimi beta laktam alerjisi varsa vankomisin, kinolonlar veya aminoglikozidler alternatif olarak kullanılabilir. Premedikasyon yüksek riskli hastalarda kortikosteroidler predn izolon, antihistaminikler difenhidramin H1 ve ranitidin H2 blokerler ameliyattan önce uygulanarak anafilaksi riskini azaltabilir.
Perioperatif Anafilaksi Yönetimi
Erken tanı cilt belirtileri ürtiker, anjiödem, solunum belirtileri bronkospazm, stridor, kardiyovasküler belirtiler hipotansiyon, taşikardi, arrest gelişen reaksiyonun hızla fark edilmesi esastır. Tüm anestezik ajanların kesilmesi şüpheli allerjen maruziyetinin durdurulması birinci adımdır. Epinefrin intramusküler enjeksiyon uyluk anterolateralı ön bacak yirişisiz orta eriülüsi birinci basamak tedavi olup yetişkinlerde nokta üç ila nokta beş miligram nokta bir mililitre on binde bir dozda beş ila on dakika ara larla tekrarlanabilir. Solunum yolu yönetimi yüksek akışlı oksijen, endotrakeal entübasyon gerekirse, bronkospazm tedavisi beta-agonist nebülizasyon hayati önem taşır. İntravenöz sıvı resüsitasyonu kristaloid solüsyonlar hızlı infüzyon vasküler kollaps ve hipotansiyonun düzeltilmesinde kritiktir.
İkinci basamak ilaçlar antihistaminikler difenhidramin yirmi beş ila elli miligram IV, kortikosteroidler hidrokortizon iki yüz miligram veya metilprednizolon bir ila iki miligram kilogram IV gecikmeli reaksiyonların ve bifazik anafilaksinin önlenmesinde yardımcıdır. Vazopresorler norepinefrin, vazopressin refrakter hipotansiyonda kullanılabilir. Kardiyopulmoner resusitasyon kalp durmasında standart ACLS protokolleri uygulanır ancak epinefrin dozları daha yüksek olabilir. Post-resusitasyon bakım yoğun bakım izlemi en az dört ila altı saat bifazik reaksiyonların yüzde beş ila yirmi oranında görülebileceği için uzatılmış monitörizasyon gereklidir. Reaksiyon dokümantasyonu detaylı kayıt kullanılan tüm ajanlar, reaksiyon zamanlaması, belirtiler ve tedavi gelecekteki anesteziler için esastır ve hasta bilgilendirilmelidir.
Uzun Vadeli Yönetim ve Hasta Eğitimi
Medikal alert bileklik veya kolye taşıma allerjik hastanın acil durumlarda hızla tanımlanmasını sağlar. Alerji kartı taşıma hangi anestezik ajanlara allerjik olunduğu ve güvenli alternatiflerin yazılı belgesi her zaman yanında bulundurulmalıdır. Aile hekimi ve diş hekimi bilgilendirme tüm sağlık profesyonellerinin allerjiden haberdar olması gelecekteki prosedürlerde güvenliği sağlar. Elektif cerrahi öncesi planlama allerjist, anesteziyoloj i ve cerrahi ekibin koordinasyonu ile güvenli anestezik protokol oluşturulur. Acil cerrahi durumlarında protokol alerji bilgisinin hızla ulaşılabilir olması ve acil anestezi planının önceden hazırlanması hayat kurtarıcıdır. Aile üyelerinin eğitimi özellikle çocuklarda ailenin alerji konusunda bilgilendirilmesi ve tıbbi geçmişin doğru aktarılması önemlidir.